附件2

佛山市三水区工程技术研究中心验收自评表

中心名称：

技术领域：

依托单位：

通信地址：

联系人： 电话：（请留具体经办人手机号） 邮箱（QQ）：

佛山市三水区经济和科技促进局

二O二O年X月

组建任务考核目标实现情况说明及自我评价

根据中心组建时的《组建佛山市三水区工程技术研究中心申请书》中明确的组建目标及任务实现情况，从四个方面加以考核。需提供中心组建前后研发立项、专利、新产品等各项指标对比，产学研合作、人才培养等建设情况对比，详细描述各指标完成情况，以及中心对依托单位、行业辐射带动作用的具体案例，尽量提供具体数据量化说明。数据要真实可靠。

中心建设目标完成情况（30分）

子目标	原定计划建设目标	目标实现情况	目标实现有差距的原因
壮大研发团队
新增硬件设备
近三年增加的研发投入
完善研发场地
中心自评得分：

2．中心研发任务完成情况（30分）

子目标	原定计划建设目标	目标实现情况	目标实现有差距的原因
研发项目
专利申请及授权
成果转化及推广
支撑企业取得的效益
中心自评得分：

3．对行业技术发展的影响（10分）

子目标	原定计划建设目标	目标实现情况	目标实现有差距的原因
在行业中取得的荣誉
共性平台建设
行业技术服务
中心自评得分：

4．组建资金到位及使用情况（30分）

(1)资金情况

来源	计划投入金额	实际到位金额	有关说明(若实际到位与预算有差距请加以说明)
一、依托单位投入
1、
2、
……
二、政府专项投入
1、

三、依托单位投入的支出
1、
2、
3、
--------
四、政府专项投入的支出
1、
2、
-----

（2）重要研发设备清单(5万元以上)：

仪器设备

名 称	型号	数量	金额
外汇

（万美元）	人民币（万元）
中心自评得分：