附件3

城市文明指数测评调查问卷

您好！

我们是佛山市创建全国文明城市工作办公室派出的调查员，正在开展一项社情民意调查。根据随机抽选结果，您家被选为调查户，您的答卷由我们直接汇总。请您根据实际情况和亲身感受，对以下问题做出回答，我们将严格为您保密。

A、调查内容

1．您对政府各行政单位、街道办事处和社区服务中心的工作（服务态度、办事效率等）如何评价？（   ）

A. 满意     B. 基本满意   C.一般    D.不满意  

2．您看到身边市民乱扔垃圾或随地吐痰的现象（   ）

A. 没有   B.偶尔有   C.较多   D. 非常多

3．您看到身边步行或骑自行车的市民闯红灯的现象（   ）

A. 没有   B.偶尔有   C.较多   D. 非常多

4．您看到机动车行驶在非机动车道、超速行驶、强行并线的现象（   ）

A. 没有   B.偶尔有   C.较多   D. 非常多

5．您看到身边市民在候车、上车时自觉排队的现象（   ）

A. 非常普遍  B. 比较普遍  C. 偶尔有  D.没有

6．你看到身边市民在公共交通上为老弱病残孕让座的现象（   ）

A. 非常普遍  B. 比较普遍  C. 偶尔有  D.没有

7．您对所在的生活或工作区域中提供的公共文化设施和文化产品情况感到（   ）

A. 满意    B. 基本满意   C.一般    D.不满意

8．您对生活和工作环境的治安情况感到（   ）

A. 满意    B. 基本满意   C.一般    D.不满意

9．您对生活和工作环境中的空气、水等环境质量感到（   ）

A. 满意    B. 基本满意   C.一般    D.不满意

10.您对在本市求学、就业和经商等的公平公正情况感到（   ）

A. 满意    B. 基本满意   C.一般    D.不满意

11.您对身边发生的见义勇为行为（   ）

A. 非常支持   B. 支持    C.一般   D.不支持

12.您对所在的生活或工作区域中的志愿服务行动（   ）

A. 非常支持   B. 支持    C.一般   D.不支持

13.您对“佛山十佳美德之星”等各类道德模范人物（   ）

A. 非常熟悉   B. 比较了解   C. 了解一些   D. 没听说过

14.您对本地网吧行业的运作及形象（   ）

A. 满意    B. 基本满意   C.一般    D.不满意

15.您对本市公交站点的布局与交通出行状况（   ）

A. 满意    B. 基本满意   C.一般    D.不满意

16.您所在社区开展的科教、文体、法律、卫生活动（   ）

A.多  B. 较多     C. 偶尔有   D. 没有

17. 您所在城市有无采取多种形式让群众了解创建文明城市工作情况，并能及时处理群众反映的问题（   ）

A.多   B. 较多    C. 偶尔有    D. 没有

18. 您对我市市民的为人和善和精神面貌感到（   ）

A. 满意     B. 基本满意  C.一般    D.不满意

B、调查对象基本情况

1.您的性别：（   ）1.男    2.女

2.您的年龄:（   ）1.18-35岁    2.36-50岁  3.51-60岁  4.60岁以上

3.您的学历：（   ）1.初中及以下  2.高中（职中）  3.大专  4.本科  5.研究生（硕士）及以上

4.您的职业：（   ）1. 企业员工  2.自由职业者（或个体经营户）  3.事业单位职工  4.国家机关工作人员    5.学生   6.退休    7.其他