居民门诊基本医疗保险和城镇职工门诊基本医疗保险政策宣传栏

为了建立覆盖城乡、惠及百姓的基本医疗保障体系，切实解决群众“看病难、看病贵”的问题，我区在7月1日、10月1日分别开始实施居民门诊基本医疗保险和城镇职工参加居民门诊基本医疗保险两项制度。本宣传栏主要从参保对象、就诊规定、可享受的待遇等方面全面介绍这两项保险制度，目的是方便参保人员了解和维护自身的权益。

一、居民门诊基本医疗保险的相关规定

（一）保险年度

第一个保险年度：从2008年7月1日至2009年4月30日，共10个月。从第二个待遇年度开始，居民门诊基本医疗保险的待遇年度调整为每年的5月1日至次年4月30日。

（二）参保对象

居民门诊基本医疗保险的参保对象是指参加了我区2008年度居民住院医疗保险的本区户籍居民，已参加我区城镇职工基本医疗保险的参保人暂不纳入参保范围。

（三）承办医疗机构的选择

由村（居）委会以社区医疗机构为主和就近的原则选择一个经区卫生局审核公示的承办医疗机构，一个保险年度内不得变更。“人户分离”的参保人可选择居住地村（居）委会选择的承办医疗机构作为门诊就医的医疗机构。

（四）优抚对象、低保对象、五保户、“三无”救济待遇人员的有关规定

以上人员的资格由民政部门负责核定。其个人负担的门诊医疗费由区、镇（街道、经济区）两级财政各负担50%，个人无需缴纳参保费。

（五）就诊规定

参加了居民门诊基本医疗保险的参保人凭《三水区居民门诊基本医疗证》到户籍所在村(居)委会选择的承办医疗机构的服务网点就诊，包括总院、分院的门诊及社区卫生服务站，可按规定享受保险待遇。

二、城镇职工门诊基本医疗保险的相关规定

（一）保险年度

第一个保险年度：从2008年10月1日至2009年6月30日，共9个月。从第二个待遇年度开始，城镇职工门诊基本医疗保险的保险年度调整为每年的7月1日至次年6月30日。

（二）参保对象

参保对象为参加了我区城镇职工基本医疗保险的参保人。首个保险年度的参保对象为2008年8月25日我区城镇职工基本医疗保险的在册参保人（含领取失业保险金享受城镇职工基本医疗保险待遇的失业人员）。

（三）承办医疗机构的选择

参保人可以在经区卫生局审核公示的承办医疗机构中选择一间门诊承办医疗机构，一个保险年度内不得变更。

（四）就诊规定

参加了门诊医疗的城镇职工，凭《城镇职工门诊医疗证》到个人选择的承办医疗机构的服务网点就诊，包括总院、分院的门诊及社区卫生服务站，可按规定享受保险待遇。

三、居民门诊基本医疗保险和城镇职工门诊基本医疗保险的待遇规定

参加了居民门诊基本医疗保险或城镇职工门诊基本医疗保险的参保人，享受以下医疗保险待遇：

（一）     诊治范围

居民门诊基本医疗保险和城镇职工门诊基本医疗保险的诊治范围主要是在《三水区居民门诊基本医疗保险药品目录》规定的550种药范围内可治疗的疾病。急诊急救、危重病人的救治等不在居民门诊基本医疗保险服务范围内。

（二）     报销规定

参保人每次就诊除按次数交纳门诊挂号费和诊金外，属于《三水区居民门诊基本医疗保险药品目录》（以下简称《药品目录》）中规定的药品目录的费用：在镇级或社区承办医疗机构就医的，居民门诊基本医疗保险基金支付80%，个人负担20％；在区人民医院、中医院和妇幼保健院总部门诊就医的，居民门诊基本医疗保险基金支付70%，个人负担30%；中草药方剂每剂报销金额不超过5元（含5元），超出的部分由个人负担。使用《药品目录》内肌肉注射药品时所发生的注射费、材料费：在区人民医院、市中医院三水分院和区妇幼保健院总部门诊就医的，个人负担30%；在其他承办医疗机构就医的，个人负担20%。

（三）诊次规定

承办医疗机构为参保人诊疗时按照一天1诊次，每天超过1诊次的部分不得享受门诊医疗待遇，由参保人自付超出部分的医疗费用。

（四）开药规定

参保人就诊时按一天l诊次，每诊次按急性疾病不超过3天量，慢性疾病不超过7天量的原则开药。每处方不得超过5种药品，中草药每处方不得超过3剂。每诊次最多允许同一医生开具中、西药处方各l张。中、西药处方由不同医生开具的按2诊次计算。诊次、处方数、药品种类超出上述规定范围或同一种药品重复使用时间和超过常用量的处方，不得享受门诊医疗待遇，由参加人自负超出部分的医疗费用。

（五）不纳入门诊医疗保险基金支付范围的费用：

1、《药品目录》规定范围外的其他费用（包括检查费、检验费、治疗费等费用）；

2、挂号费和门诊诊查费；

3、经审核属违规行为所发生的费用；

4、未出示《门诊医疗证》结算的费用；

5、在未被选定的承办医疗机构就医所发生的费用。当病情需要进行下列项目时，病人则需要完全自费：